María: Estoy sana, tengo 34 años, un trabajo absorbente y una vida virtual muy activa entre el teléfono móvil, el ordenador portátil y el de la empresa. Esta mañana me he levantado viendo doble ¿tengo que ir a urgencias o pido cita con el oftalmólogo? 

Hay otras situaciones muy diversas, como la de Carlos, 42 años, que se ha golpeado la cabeza al caerse de la bici y tiene doble visión; o la de Clara, 70 años, que desde hace unos meses ve doble de vez en cuando, sobre todo cuando lleva tiempo leyendo. Antonia, 28 años, ya ni puede leer porque los medicamentos antidepresivos le juntan las letras. Y Sergio, 19 años, empezó repentinamente a ver doble el autobús que esperaba después de una noche de fiesta con alcohol y otras sustancias.

“Siempre que aparece una visión doble,lo que en medicina se llama diplopía, hay que ir al médico, ya que puede ser por un trastorno simple o por algo tremendamente urgente, como un aneurisma cerebral.  Por eso se debe acudir a urgencias y el médico de guardia valorará si hacen falta algunas pruebas específicas y/o derivar al neurólogo”, explica Rosario Gómez de Liaño, oftalmóloga del Hospital Clínico San Carlos (Madrid) y presidenta de la Sociedad Internacional de Estrabología.  Esa derivación es recomendable si, además de ver doble, duele la cabeza o el ojo, la pupila está dilatada, tiene nistagmo asociado (movimientos involuntarios de los ojos), no se mueve bien un ojo o presenta cualquier signo neurológico. 

La diplopía se define como un fenómeno visual por el que el individuo percibe una misma imagen dos veces. Hay diplopías binoculares, cuando una imagen viene de cada ojo, y diplopías monoculares, que son menos frecuentes pero se dan cuando un solo ojo (tapando el otro) produce la visión doble. 

Los mecanismos que incitan la visión doble son variados, pero siempre implican una desalineación de la vista. Podemos tener diplopía por muchos motivos. Hay enfermedades de base que pueden afectar a los músculos y nervios involucrados en la función visual, como la retinopatía diabética, una hipertensión descontrolada, migrañas, algunos tumores benignos y malignos, esclerosis múltiple, a lo que habría que sumar traumatismos craneales, o daños causados por la cirugía ocular. 

La oftalmóloga subraya dos nuevas causas emergentes, como el uso abusivo de dispositivos electrónicos y el aumento de la esperanza de vida, que de forma distinta afectan al entramado muscular y nervioso de los ojos. Y por otro lado, en la visión doble también puede intervenir el consumo de determinados medicamentos.

Un caso inédito es el aumento de parálisis por Covid19.  Durante los meses de agudización de la pandemia se triplicaron en el Clínico de San Carlos y se vio que todos esos paciente tenían pruebas PCR positivas. No se halló ninguna otra causa asociada.

La parálisis oculomotora es causa principal de diplopía

Gómez de Liaño detalla que la diplopía monocular suele estar producida por la distorsión de la imagen, bien por un astigmatismo, un problema en la córnea, en el cristalino o en la retina. Sin embargo las diplopías binoculares aparecen en el estrabismo;  en parálisis oculomotoras; por afectación de un músculo extraocular, por enfermedades tiroideas o por miastenia gravis;  por problemas de la acomodación y de la convergencia visual,  así como por complicaciones de la cirugía ocular. Los problemas de los músculos y de los nervios se producen por enfermedades neurológicas, vasculares, por un traumatismo o tras cirugía ocular.

“La mayoría de las diplopías  son por parálisis y después por enfermedades que afectan a los músculos. A veces son por un problema ocular, por ejemplo si baja la visión de un ojo por catarata, al ver peor se rompe la fusión y se produce un estrabismo con diplopía”, dice la experta, matizando que las causas a veces dependen de la edad. En niños son más frecuentes por un traumatismo, un tumor, una hipertensión craneal o una inflamación que afecte a los nervios oculomotores o a los músculos. En la edades medias hay que descartar la esclerosis múltiple, y en los mayores las formas microvasculares toman más importancia, aunque puede haber todas las causas en todas las franjas de edad. Y en los últimos años hay pacientes cada vez más mayores que comienzan a ver progresivamente doble por un fenómeno de desgaste de los tejidos de contención de los músculos oculares.

“En algunos casos puede haber un estrabismo congénito que cambia y entonces empieza a ver doble, pero la diplopía en sí no es hereditaria. La mayoría son por un problema adquirido y, aunque pueden aparecer a cualquier edad, es frecuente ver pacientes mayores que ven doble por problemas microvasculares”, señala 

Qué mecanismos llevan a ver doble

Gómez de Liaño ofrece una explicación sencilla del fenómeno de la parálisis de los nervios que lleva a ver doble. Los ojos tienen unos músculos que los mueven y el cerebro controla el refinamiento de esos movimientos. Esos músculos tienen sus cables o interruptores conectados al cerebro, que son los nervios oculomotores. De los 12 pares de nervios craneales hay varios relacionados con la vista, pero tres de ellos están directamente implicados en los movimientos de los ojos y, por tanto, con la visión doble que se produce por la parálisis de alguno de estos nervios. Son el tercer par, el cuarto par y el sexto par, cuyas parálisis producirán diferentes tipos de diplopía. Esos nervios oculomotores pueden afectarse por causas tan diversas como un tumor cerebral o un mini ictus en pacientes diabéticos o hipertensos.

También interviene el estrabismo, que en su concepto más amplio definiría “cualquier desvío ocular”  y está íntimamente relacionado con la diplopía en el subtipo de estrabismo paralítico. “En realidad cualquier persona que cambie bruscamente la posición de los ojos ve doble porque se produce ese desvío. Cuando es patológico puede darse porque el cerebro no fusiona bien las imágenes, porque no se acomoda la vista o porque aparece parálisis en algún nervio oculomotor”, indica la oftalmóloga.

Pero al al ver la parálisis no siempre se puede determinar la causa de la diplopía porque no aparece ningún signo en la resonancia, como un tumor oprimiendo el nervio o lesiones de esclerosis múltiple. ”En esos casos neurólogos y oftalmólogos pensamos en factores vasculares”. 

Además de los estrabismos paralíticos hay otros que también pueden producir visión doble, por ejemplo cuando se debe a una enfermedad que afecta al músculo, como una afección tiroidea. “El músculo engorda y la tirantez cambia la posición del ojo y causa estrabismo. Ahí no hay un problema cerebral, solo es el problema en el músculo, al igual que en la miastenia gravis, una enfermedad en la que nervios y músculos flojean y no sostienen los párpados”, precisa.

Estrabismos del siglo XXI

En los últimos años están apareciendo diplopías por causas tan noveles como diversas: el abuso de los dispositivos electrónicos y la prolongación de la vida.

En cuanto a la repercusión del envejecimiento, la oftalmóloga recuerda que los ojos están enganchados a las órbitas por músculos y uniones intermusculares para que no se desbarate su engranaje. “Tenemos los ojos rectos si los nervios funcionan y el cerebro refina las imágenes, pero hay gente que nace con una órbita un poco distinta de la otra. Si no hay gran diferencia se puede controlar durante muchos años, pero te haces mayor, tienes presbicia, el cerebro funciona peor y empieza la descompensación visual por algo que estaba de antiguo”, comenta  Gómez de Liaño. 

Y es que hay un fenómeno relacionado con la mayor esperanza de vida: las uniones intermusculares se desgastan con la edad y el sujeto comienza a ver doble de forma progresiva, no por parálisis sino por degeneración de las vainas. Es un caso cada vez más frecuente en la consulta, que afecta a personas de unos 80 años que tenían una calidad de vida excepcional hasta que empiezan con visión doble o estrabismo descompensado.

El caso del aumento de las intervenciones quirúrgicas en treintañeros difiere bastante. Para llegar a diplopía por abuso de dispositivos electrónicos, en general hace falta una labilidad previa. Se trata de personas que fusionan las imágenes con un aprobado nada más y sin tener un diagnóstico previo de estrabismo empiezan a desalinear su visión. “Tenemos un nuevo tipo de pacientes con rasgos comunes de personalidad: gente muy comprometida con su trabajo, que pasan jornadas interminables atados a los teléfonos móviles, tabletas y ordenadores, sin relajar nunca la vista. La mayoría tienen ya una miopía moderada, debutan con molestias visuales intermitentes y terminan viendo doble”, advierte la experta, apuntando que son personas que nunca miran de lejos cuando trabajan.

Suelen ser fanáticos de su trabajo que apenas desconectan y comienzan viendo doble de lejos y después de cerca.  Son capaces de pasar tres horas frente al dispositivo sin pestañear, aunque algunos adoptan a tiempo algunas normas de higiene y ergonomía visual que les permita relajar la vista. Otros, los que abusan del uso y de la distancia frente al dispositivo, requerirán corrección con prismas, terapias visuales o directamente intervención quirúrgica.

Algo diferente es lo que sucede con gente joven adicta a videojuegos u otras actividades de ocio online, que cada vez desarrollan más miopía y falta de acomodación. “Estamos viendo que después del confinamiento muchos no ven bien la pizarra y les ha aumentado la miopía por haber estado encerrados en casa con el móvil. Tenemos que pensar que el ojo funciona como un autofocus”.

La oftalmóloga sugiere dos formas de prevenir estas alteraciones aplicando dos normas de origen anglosajón:

• La norma para combatir la fatiga visual conocida como 20/20/20  (cada 20 minutos de trabajo de cerca elevar la mirada durante 20 segundos,  al menos a 20 pies de distancia  (unos seis metros). Esa larga distancia es factible cuando tenemos una ventana cerca, pero cuando el único paisaje frontal es una pared,  se recomienda colocar un espejo para poder mirar de lejos el espacio que hay a nuestra espalda.

• Una recomendación similar es la regla 30/40/50, que se refiere a las distancias mínimas que se deben mantener al usar móviles (30 centímetros), tabletas (40 centímetros) y ordenadores (50 centímetros). 

¿Unas copas de más hacen ver doble?

No es un mito, ni un chiste fácil sobre la embriaguez. Tanto beber más de la cuenta como consumir determinados medicamentos pueden propiciar la diplopía, aunque de forma pasajera. También suele haber una predisposición del individuo, en la que intervienen muchos factores, pero sucede sobre todo en familias que no tienen los ojos perfectamente rectos (aunque externamente apenas se perciba) y  se les desvían con determinados estímulos como el alcohol y otras sustancias tóxicas, o a veces por cansancio extremo. Generalmente ven doble un par de días. 

Además algunos medicamentos para enfermedades de base pueden producir alteración del enfoque visual o problemas vasculares que den lugar a diplopía (como micro ictus por alteraciones de la tensión arterial). Se sabe que los antidepresivos dan espasmos de acomodación de la vista, o relajan tanto los músculos que ya no se fusiona bien. Hay un listado largo de medicamentos para la obesidad, para las úlceras, analgésicos, diuréticos,  etc… que tienen como efecto secundario alteraciones de la visión  que precisan en los prospectos.   

“En cuanto a las estatinas, sabíamos que generan contracturas en el cuerpo, pero también hemos visto en algunos pacientes que pueden provocar un estrabismo por contracturas musculares en los ojos, lo que impide relajar el músculo”,  refiere Gómez de Liaño, matizando que son pocos casos y al suspender el tratamiento mejoraron.

¿Qué pruebas me harán si tengo diplopía?

No son pruebas invasivas y la mayoría de ellas no serán necesarias porque el oftalmólogo de guardia valorará el tipo y causas de la visión doble para determinar la urgencia asistencial y derivar al paciente, en su caso,  al neurólogo. Solo del 1 al 2% de las urgencias de oftalmología son por este trastorno. Gómez de Liaño matiza que en la clínica diaria la diplopía es poco frecuente y se remite a oftalmólogos especializados en patología de motilidad ocular o estrabismo.

Lo primero es inspeccionar los ojos por si tienen algún movimiento anómalo o una ptosis palpebral (caída del párpado por envejecimiento de los tejidos y falta de tono del músculo elevador).

• Se evalúan las pupilas.
   
• Se mide la agudeza visual y la graduación de las gafas.
   
• Se hace el Cover test que determina si el paciente tiene habilidad para la fusión motora, comprobando si existe una desviación ocular anómala.
   
• Se estudian las versiones (rotaciones de los ojos en todas las posiciones de mirada) para buscar una limitación o un movimiento nistágmico (involuntario).
   
• Se realizan diferentes pruebas para analizar la diplopía con un cristal rojo, una pantalla especial de Lancaster o aparatos más sofisticados como los videooculógrafos o sinoptómetros.
   
• También podrían hacerse pruebas especiales para medir cuánto se inclina la imagen doble, como la prueba del cristal de Maddox.

En algunos casos la diplopía se resuelve espontáneamente, pero en otros es necesario tratar con prismas, toxina botulínica o cirugía.